(ক) দরখাস্তকারী কোন শ্রেণীর ভূমিহীন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে/ ক্ষেত্র সমূহে চিহ্ন দিন)।           ৎ             

         (১) দুঃস্থ মুক্তিযোদ্ধা পরিবার।

         (২) নদী ভাঙ্গা পরিবার                                                                                   

         (৩) সক্ষম পুত্রসহ বিধবা বা স্বামী পরিত্যক্তা পরিবার।

         (৪) কৃষি জমি নাই ও বাস্তবাটিহীন পরিবার।

         (৫) অনধিক ০.১০ একর বসতবাটি আছে কিন্তু কৃষি নাই এমন কৃষি নির্ভর পরিবার।

         (৬) অধিগ্রহনের ফলে ভূমিহীন হইয়া পড়িয়াছে এমন পরিবার।

    (খ) ভূমমীহীন শ্রেণীর স্বপক্ষে দাখিলকৃত কাগজ পত্রঃ

         (১) যথাযথ কতৃপক্ষ কতৃক প্রদত্ত সনদ পত্র।                               

         (২) ইউনিয়ন চেয়ারম্যান/পৌর চেয়ারম্যান/ওয়ার্ড কমিশনারের সনদ পত্র।

         (৩) অন্যান্য।

২। দরখাস্তকারীর পরিবার প্রধানের নাম  ঃ      ....................................................। বয়সঃ................

৩। দরখাস্তকারীর পিতা/ স্বামীর নাম      ঃ     ................................................। জীবিত / মৃত...........

৪। দরখাস্তকারীর জন্মস্থান / ঠিকানা      ঃ     গ্রামঃ ........................................................................

                                                     ইউনিয়নঃ ..................................................................

                                                     উপজেলাঃ .................................................................

                                                     জেলাঃ .....................................................................

৫। পরিবার প্রধানের স্ত্রী / স্বামীর নাম     ঃ      ................................................। বয়স ...................

৬। দরখাস্তকারীর পরিবারের সদস্যের নামঃ

৭। দরখাস্তকারীর নিজের বসতবাটির বিবরণ       ঃ ........................................................................

৮। নিজের বসতবাটি না থাকিলে পরিবার যেখানে

     বাস করে উহার বিবরণ (বর্তমান ঠিকাণা)      ঃ .......................................................................

৯। দরখাস্তকারী অথবা তাহার পিতা / মাতা পূর্বে

    কেনা খাস জমি পাইয়া থাকিলে উহার বিবরণ   ঃ .......................................................................

১০। খাস জমির জন্য কোন জায়গায় দরখাস্ত

       করিলে উহার বিবরণ                           ঃ .......................................................................

১১। নদী ভাঙ্গা পরিবার হইলে কবে কোথায় কিভাবে

      নদী ভাঙ্গিয়াছিল এবং সেই জায়গায় কোন দলিল

      দস্তাবেজ থাকিলে উহার বিবরণ                 ঃ .......................................................................

১২। পরিবারের কেহ শহীদ বা পঙ্গু মুক্তিযোদ্ধা হইলে

      তাহার বিস্তারিত পরিচয় ও শহীদ কিংবা পঙ্গু

      হইবার বিবরণ ও প্রমান ( প্রয়োজনে পৃথক

      কাগজ ব্যবহার করিতে হইবে                   ঃ .......................................................................

১৩। দরখাস্তকারীর দখলে কোন খাস জমি জায়গা থাকিলে

      উহার বিবরণ কবে হইতে কিভাবে দখলে আছেন এবং

      জমির বর্তমান অবস্থা কি তাহা জানাইতে হইবে।

      ( প্রয়োজনে পৃথক কাগজ ব্যবহার করিতে হইবে) ঃ ...................................................................

১৪। দরখাস্তকারী কোন বিশেষ খাস জমি পাইতে চাহিলে

      তাহার কারন ও বিবরণ                              ঃ ..................................................................

১৫। প্রার্থীর জায়গা বন্দোবস্ত দেওয়া সম্ভব না হইলে

      অন্য কোন এলাকা হইতে জমি চাহেন। (ক্রমানুসারে

      ২/৩ টি মৌজার নাম উল্লেখ করিতে হইবে)        ঃ ..................................................................

১৬। দরখাস্তকারী সম্পর্কে ভাল জানেন এমন দুই

      জন গণ্যমান্য লোকের নাম ও ঠিকাণা              ঃ ...................................................................

শপথনামাঃ

     আমি......................................... পিতা/স্বামীঃ ....................................... শপথ করিয়া বলিতেছি যে,

আমার সম্পর্কে উপরোক্ত বিবরণ আমি পড়িয়াছি অথবা আমাকে পড়িয়া শুনানো হইয়াছে। প্রদত্ত বিবরণ আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য। উক্ত বিবরণের কোন অংশ, ভবিষ্যতের যে কোন সময়ে মিথ্যা প্রমাণিত হইলে আমাকে প্রদত্ত বন্দোবস্তকৃত জমি বিনা ওজরে সরকারের বরাবরে বাজেয়াপ্ত হইবে এবং আমি বা আমার ওয়ারিশান উহার বিরোদ্ধে কোন প্রকার আইনতঃ দাবী দাওয়া করিতে পারিবে না। করিলেও কোন আদালতে গ্রহনযোগ্য হবে না। আমি শপথপূর্বক আরও বলিতেছি যে, আমার এবং আমার স্ত্রীর / স্বামীর নামে খাস জমি বন্দোবস্ত দেওয়া হইলে উহা আমরা নিজে চাষাবাদ করিব। বর্গাদার দিয়ে কোন ভাবে চাষ করিব না এবং হস্তান্তর করিব না। আমি দরখাস্তের সকল মর্ম জানিয়া শুনিয়া এবং বুঝিয়া জ্ঞানে সই করিলাম/ টিপ সই দিলাম।

                                                                                         দরখাস্তকারীর সই / টিপ সই

                                                                                         সনাক্তকারীর সই / টিপ সই

দরখাস্ত ফরম পূরণ কারীর নাম       ঃ ........................................................................................

দরখাস্ত পূরণ কারীর পিতা/স্বামীর নামঃ ........................................................................................

পদবী                                   ঃ ........................................................................................

ঠিকাণা                                  ঃ .......................................................................................

সংশ্লিষ্ট ভূমি রাজস্ব অফিস পূরণ করিবে

১। দরখাস্ত প্রাপ্তির তারিখ             ঃ ...................................................    সময় ..........................

    প্রাপ্তির ক্রমিক নং                  ঃ ........................................................................................

    প্রদত্ত রশিদের ক্রমিক নম্বর        ঃ .......................................................................................

ভূমি রাজস্ব অফিসের সহকারীর স্বাক্ষর                                              রাজস্ব কর্মকর্তার স্বাক্ষর